Calendário científico junho 2024
Presença de hemoglobina instável
Qual dos diagramas de dispersão fornece resultados espúrios no caso de uma variante de hemoglobina?
Diagrama de dispersão WNR
Diagrama de dispersão WDF
Diagrama de dispersão RET
Diagrama de dispersão PLT-F
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Informação científica de suporte
As variantes da molécula de hemoglobina pertencem às doenças genéticas mais comuns [1]. Embora a maior parte das mais de 1200 variantes conhecidas da hemoglobina (variantes Hb) não tenha efeito clínico, aproximadamente 150 variantes instáveis de Hb são conhecidas por causar anemia hemolítica de severidades variadas [2].
A nível molecular, as variantes de Hb são geralmente causadas por trocas de aminoácidos únicos na proteína globina, levando a estruturas e propriedades bioquímicas diferentes (por exemplo, afinidade pelo oxigénio) da molécula de hemoglobina. As mutações que resultam em moléculas de hemoglobina instáveis são consideradas eventos raros individualmente. Por convenção, estas variantes são nomeadas de acordo com a origem geográfica do indivíduo afetado e a maioria delas está armazenada numa base de dados genética global. Os efeitos fisiológicos destas variantes de Hb podem variar desde condições clinicamente silenciosas até doenças severas [2,3].
Muitos países implementaram testes de rotina em todos os recém-nascidos para identificar hemoglobinopatias comuns. A eletroforese ou a cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC) são os testes mais utilizados e identificam a maioria das hemoglobinas estruturalmente anormais. Desta forma, muitas variantes benignas de Hb são descobertas incidentalmente [3].
No caso deste mês, apresentamos os resultados da medição de um doente com a variante Hb 'Hb G Ferrara', que foi inicialmente descrita numa família italiana [4]. Desde então, foi descrita em diferentes relatos de casos como uma variante de hemoglobina ligeiramente instável [5-6] Nesta variante de Hb, um resíduo de asparagina é substituído por um resíduo de lisina na posição β57 (β57 Asn → Lys), levando a uma modificação da estrutura e das propriedades da proteína e à introdução de uma carga positiva adicional que altera a carga líquida da proteína [4-6].
Investigações do esfregaço sanguíneo de doentes portadores de Hb G Ferrara apresentam morfologia alterada dos eritrócitos, tais como eritrócitos e células-alvo com formas irregulares [5].
Resultados do caso
Um doente do sexo masculino apresentou-se ao seu médico de família para um check-up de rotina. O hemograma completo parecia maioritariamente normal, exceto o hematócrito ligeiramente diminuído e um RDW-CV aumentado, desencadeando a mensagem de aviso 'Anisocitose'. Um MCHC baixo desencadeou a mensagem de aviso 'Hipocromia'.
Interessantemente, o diagrama de dispersão WDF mostrou todas as subpopulações de glóbulos brancos (GB) com sinais de fluorescência muito baixos aparecendo na extremidade inferior do diagrama de dispersão. Consequentemente, o analisador XN-Series apresentou o aviso de diagrama de dispersão WBC anormal (“‘WBC Abn Scattergram’”) e assinalou o posicionamento anormal dos aglomerados de células.
Interpretação do diagrama de dispersão
Foi observado que a análise do canal WDF dos analisadores XN-Series da Sysmex é afetada no caso de anomalias de hemoglobina. Também mostrou sinais de fluorescência baixos que resultaram numa posição baixa dos aglomerados, o que levou a aglomerados celulares parcialmente cinzentos. Contudo, os diagramas de dispersão do canal WNR não são afetados [7-10]. Embora a causa desta alteração no canal WDF não esteja totalmente explicada, coloca-se a hipótese de que a libertação de hemoglobina instável durante a lise de glóbulos vermelhos possa interferir no processo de coloração dos glóbulos brancos pelo reagente fluorescente [7]. Uma possível explicação poderá ser que o marcador fluorescente polimetínico, usado nos analisadores hematológicos da Sysmex para diferenciação de leucócitos, possa ligar-se à molécula de hemoglobina variante com uma afinidade maior do que aos ácidos nucleicos dos leucócitos [9]. Observações microscópicas de amostras de sangue afetadas não mostraram alterações nas populações leucocitárias [8, 9].
Diversos estudos sugeriram que este padrão indica claramente a presença de uma variante de hemoglobina e deve desencadear uma investigação adicional [7, 8, 10]. Combulazier et al. investigaram vários doentes com diferentes variantes instáveis de hemoglobina e descobriram que os parâmetros de fluorescência lateral de linfócitos (LY-SFL; equivalente a LY-Y) e fluorescência lateral de neutrófilos (NE-SFL) demonstraram excelente sensibilidade e especificidade. Isso permitiu-lhes classificar 100% dos doentes com variantes instáveis de hemoglobina na sua coorte de estudo [9].
O efeito visível no diagrama de dispersão WDF pode ter diferentes intensidades, como mostrado na Figura 2. Uma característica comum que pode ser observada é um sinal de fluorescência baixo de todos os aglomerados celulares. No entanto, o aglomerado ainda pode estar totalmente, parcialmente (A e D) ou não (B e C) acinzentado ou a análise do aglomerado pode ser interrompida (C).
Referências
[1] Wajcman H et al. (2011): Abnormal haemoglobins: detection & characterization. Indian J Med Res. 134. pp 538 – 546.
[2] Hilbert S et al. (2020): Hemolytic anemia due to the unstable hemoglobin Wien: manifestations and long-term course in the largest pedigree identified to date. Haematologica. 105(5): e253–e255.
[3] Thom CS et al. (2013): Hemoglobin Variants: Biochemical Properties and Clinical Correlates. Cold Spring Harb Perspect Med. 3:a011858.
[4] Giardina B et al. (1978): Properties of hemoglobin G. Ferrara (β57(E1) Asn → Lys). Biochim Biophys Acta. 534(1): 1-6.
[5] Rosetti M et al. (2016): Serendipitous detection of Hemoglobin G-Ferrara variant with Sysmex DIFF channel. Clin Biochem. 49(1-2): 192-3.
[7] Adam AS et al. (2022): Rare unstable and low oxygen affinity haemoglobin variant, Hb Hazebrouck, detected on Sysmex XN-9000. Clin Chem Lab Med; 60(5): e116-e118.
[8] Moioli V et al. (2019): Mozhaisk haemoglobin variant effects on leukocyte differential channel using the Sysmex XN series. Clin Chem Lab Med. 57(12): e324-e327.
[9] Combaluzier S et al. (2023): Detection of unstable haemoglobin variants with Sysmex XN-10. Int J Lab Hematol; 45(2): e21-e23.
[10] Jongbloed W et al. (2018): Unstable haemoglobin variant Hb Leiden is detected on Sysmex XN-Series analysers. Clin Chem Lab Med. 56(9): e249–e250.
[.PT-pt Portugal (portuguese)] It has been extensively described in the literature that samples from patients with unstable haemoglobin variants show a distinct pattern in the WDF scattergram. This SEED article focuses on how users can recognise these special patterns in the scattergrams.
[.PT-pt Portugal (portuguese)] In this case report a blood test was requested for a male patient during a routine check-up, which appeared mostly normal. However, the WDF scattergram presented all WBC subpopulations with very low fluorescence signals appearing in the bottom end of the scattergram and the analyser triggered the flag ‘WBC Abn Scattergram’. A follow-up HPLC analysis revealed the mildly unstable haemoglobin variant ‘Hb G-Ferrara’.
