La trombocitopenia es una enfermedad que se caracteriza por un recuento de plaquetas anormalmente reducido, inferior al recuento normal en adultos y que se sitúa desde 150 x 10⁹/l a 450 x 10⁹/l. No prestar atención a una trombocitopenia grave puede tener consecuencias muy serias para el paciente, por lo que obtener un recuento fiable de plaquetas es fundamental en la toma de decisiones fundamentadas y con relevancia clínica. Aunque la trombocitopenia se define por una baja concentración plaquetaria, el recuento aislado de las plaquetas no revela las causas subyacentes, que pueden ser hereditarias o adquiridas. Las causas pueden dividirse en dos categorías principales: reducción de la producción en la médula ósea y aumento de la destrucción/el consumo de plaquetas en la sangre periférica. A menudo, el interrogante clínico es si la trombocitopenia se debe a algún tipo de insuficiencia de la médula ósea como puede observarse en enfermedades como la anemia aplásica, los síndromes mielodisplásticos y la toxicidad farmacológica, o bien por deberse a un aumento de la destrucción/el consumo periférico, como sucede en la trombocitopenia inmune, la púrpura trombocitopénica trombótica o la coagulación intravascular diseminada. Se suele recomendar una biopsia invasiva de médula ósea para investigar la etiología subyacente [1].

El diagnóstico diferencial de la trombocitopenia resulta complejo, y necesita una investigación del historial clínica del paciente, la evaluación de los síntomas clínicos y una valoración de los parámetros plaquetarios de la sangre. La fracción de plaquetas inmaduras (FPI) es un marcador de la producción plaquetaria, e indica el porcentaje de plaquetas inmaduras en relación con el recuento total de plaquetas. Diversas publicaciones han informado que la FPI obtenida con los analizadores Sysmex de las series XE y XN es superior en pacientes con trombocitopenia causadas por un consumo o una destrucción excesiva de plaquetas que en pacientes en los que la causa es una producción disminuida de plaquetas por la médula ósea [1].

Un estudio reciente de Van De Wyngaert et al. ha investigado pacientes sometidos a aspiración de la médula ósea para evaluar su trombocitopenia; el objetivo era establecer un valor de referencia que permitiese distinguir entre un mecanismo periférico y uno central en la trombocitopenia. En este estudio multicéntrico, se descubrió que una FPI superior al 13 % podría actuar como predictor de trombocitopenia periférica, y que dicha medida podría evitar la aspiración de médula ósea, sobre todo si la trombocitopenia era la única anomalía presente en el recuento de sangre completa. Si la trombocitopenia aparece como fenómeno aislado, la aspiración de médula ósea podría haberse evitado en el 66 % de pacientes [2].

La FPI puede también contribuir al diagnóstico diferencial en caso de sospecha de trombocitopenia congénita. Se suele sospechar de trombocitopenia congénita en caso de trombocitopenia del neonato, la aparición de síntomas de sangrado en la infancia, un historial familiar de trombocitopenia o si el recuento de plaquetas no responde al tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Por ejemplo, Miyazaki et al. mostraron como la FPI puede contribuir al diagnóstico diferencial de la trombocitopenia congénita. Una FPI muy elevada apunta a macrotrombocitipenia congénita [3].

Diagnóstico diferencial de trombocitopenia: casos clínicos

En el caso de una mujer de 37 años, ingresada en el hospital por sangrado cutáneo y menstruación intensa, el día 1 se identificaron grave trombocitopenia y anemia en el analizador de hematología automático Sysmex de la serie XN (Fig. 1) y, al identificar una FPI muy aumentada, se pudo diagnosticar trombocitopenia inmune. Se trató a la paciente mediante pulsoterapia con corticosteroides en dosis elevada, seguido de esteroides orales durante cuatro meses, sin transfusión de plaquetas. Se consiguió una remisión total y rápida de la trombocitopenia inmune, y el recuento de plaquetas se normalizó también con rapidez.

Otro caso es el de una mujer de 74 años que ingresó en el hospital por fiebre y sangrado cutáneo y gastrointestinal masivo. El día del ingreso, se diagnosticó una pancitopenia grave y sepsis por bacterias gram negativas y, con la información de una FPI = 0 %, se identificó insuficiencia de la médula ósea (Fig. 2). Se trató con éxito a la paciente con antibióticos, corticosteroides, filgrastim, varias transfusiones de eritrocitos y plaquetas y otras medidas de cuidado sintomático. Al cabo de cuatro semanas se consiguió una recuperación total de la médula ósea.

[1] https://www.sysmex.es/es-pt/academia/library/white-papers/haematology/detail/white-paper-differential-diagnosis-of-thrombocytopenia-28639.html

[2] Van De Wyngaert Z et al. (2019) Immature platelet fraction (IPF): A reliable tool to predict peripheral thrombocytopenia. Curr Res Transl Med. 2019 Apr 12. pii: S2452-3186(19)30017-0. doi: 10.1016/j.retram.2019.04.002. [Epub ahead of print]

[3] Miyazaki K et al. (2015) Immature platelet fraction measurement is influenced by platelet size and is a useful parameter for discrimination of macrothrombocytopenia. Hematology. 20(10):587-92.