Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC)

A leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) é uma doença maligna das células formadoras do sangue na medula óssea. É uma doença altamente variável, muito semelhante a diferentes tipos de cancros da medula óssea e do sangue com uma perturbação clonal dos monócitos. A OMS classifica a doença com uma neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa (MDS/MPN). Em indivíduos saudáveis, os monócitos representam menos de 1,0 x 10⁹/l e 10% dos leucócitos totais, respetivamente. Na LMMC, demasiadas células estaminais diferenciam-se em monócitos, embora nem todas se transformem em células maduras. Como tal, o sangue periférico apresenta monocitose e formas displásicas de neutrófilos e monócitos, ambos característicos da LMMC, embora também possa ocorrer displasia dos eritrócitos e/ou das plaquetas. Em até 80% dos casos de LMMC não se encontram blastócitos, o que torna o diagnóstico mais complexo durante os estadios iniciais.

A LMMC é uma neoplasia rara, com uma idade mediana aquando do diagnóstico de 65 ― 75 anos. O número de doentes do sexo masculino é aproximadamente o dobro do número de doentes do sexo feminino. Os sinais e sintomas podem variar, incluindo frequentemente fraqueza e fadiga por anemia, petéquias, hematomas e hemorragias provocados por trombocitopenia, infeções, esplenomegalia e hepatomegalia.

Os doentes em que acaba por se confirmar o diagnóstico de LMMC poderão ter começado por realizar um check up de saúde devido à fraqueza física, infeção ou hemorragias inexplicadas. O diagnóstico de LMMC não é habitualmente fácil de confirmar. Os critérios de diagnóstico da OMS incluem monocitose persistente igual ou superior a 1,0 x 10⁹/l, com uma percentagem de monócitos superior a 10% dos leucócitos totais, displasia de pelo menos uma linhagem sanguínea ou medular, menos de 20% de blastócitos na medula óssea e/ou sangue e/ou presença de uma anomalia clonal. O diagnóstico de LMMC requer um esfregaço sanguíneo minucioso e exame da medula óssea bem como análises citogenéticas, imunofenotípicas e moleculares (1).

A LMMC é uma doença muito heterogénea e as suas formas latentes podem passar despercebidas. Contudo, o diagnóstico precoce da LMMC é necessário para evitar consequências graves, tais como infeções e complicações hemorrágicas e para atrasar a transformação em leucemia mieloide aguda. Para alguns doentes, com fatores prognósticos favoráveis, pode ser apropriada a observação sem instituição de medidas terapêuticas. Noutros doentes, podem ser facultados cuidados de suporte; os fármacos hipometilantes podem reduzir as propriedades do tipo mielodisplásico e os agentes citorredutores são utilizados para controlar as formas mieloproliferativas (2).

“Score monodisplásico”

Na prática quotidiana, os laboratórios têm de lidar frequentemente com amostras com aumento da contagem de monócitos. O método atual para análise subsequente destas amostras é a revisão de um esfregaço sanguíneo, dependendo de certos critérios. De acordo com os seus critérios, quer a Society for Laboratory Hematology quer o French-speaking Group for Cellular Haematology consideram um valor de corte de MONO ≥ 1,5 x 10⁹/l como determinante para a realização de uma revisão de um esfregaço de monocitose (3, 4). Uma vez que a OMS define como monocitose em amostras de LMMC um valor de MONO ≥ 1,0 x 10⁹/l e ≥ 10% dos leucócitos totais, alguns casos de LMMC poderão não ser detetados através do valor de corte anteriormente indicado. Contudo, na larga maioria dos casos, a monocitose apresenta uma etiologia reativa. No caso de elevação isolada das contagens de monócitos de origem reativa, a revisão do esfregaço não aporta qualquer informação relevante (5).

Sugere-se um novo conceito de fluxo de trabalho com o Extended IPU, que permite a adesão aos critérios mais exigentes da OMS para a deteção de LMMC (1) e suporta a escolha das amostras corretas de monocitose para a realização da revisão do esfregaço. Este conceito baseia-se fundamentalmente no “score monodisplásico” que foi avaliado e publicado por Schillinger F et al. em 2018 (6). O objetivo desta abordagem é a otimização do processamento de amostras sinalizadas por monocitose, reduzindo, assim, as revisões de esfregaços, aumentando simultaneamente a sensibilidade na deteção de LMMC para inspeção subsequente.

Os analisadores Sysmex XN-Series utilizam a citometria de fluxo por fluorescência para a medição do canal WDF para diferenciar as subpopulações de leucócitos. Após a adição dos reagentes, as células passam por um feixe laser e são detetados e medidos três sinais para cada célula, simultaneamente — dispersão luminosa frontal ou forward scattered light (FSC), dispersão luminosa lateral ou side scattered light (SSC) e fluorescência luminosa lateral ou side fluorescence light (SFL). Esta abordagem permite a avaliação quer de características morfológicas, quer da funcionalidade celular.

O “score monodisplásico” baseia-se nos dados do canal de medição WDF, tais como contagem de monócitos e neutrófilos, e no parâmetro de dispersão estrutural dos neutrófilos (NE-WX). O NE-WX reflete a dispersão estrutural polimorfonuclear dos neutrófilos, uma vez que a displasia neutrofílica é a anomalia morfológica mais frequentemente observada.

O NE-WX baseia-se na largura da dispersão lateral da população de neutrófilos (NE-width) relativamente à sua posição de dispersão lateral mediana (NE-SSC) (Fig. 1). É um parâmetro altamente sensível para identificar a coexistência de neutrófilos minimamente granulares e neutrófilos normais, particularmente nos casos em que as anomalias morfológicas sejam difíceis de identificar por avaliação microscópica. Verificou-se que a combinação dos parâmetros NE-WX, razão NEUT/MONO e MONO# num único “score monodisplásico” constitui uma abordagem bem-sucedida na distinção entre LMMC e monocitose reativa. A positividade do “score monodisplásico” orientou a avaliação microscópica na pesquisa de anomalias LMMC com uma sensibilidade de 96,7% e uma especificidade de 97,8% e melhorou a deteção de LMMC, diminuindo simultaneamente o número de revisões desnecessárias de esfregaços sanguíneos realizadas devido a monocitose, em adultos (6).

(1) Arber DA et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127:2391-2405.
(2) Patnaik MM et al. Chronic Myelomonocytic Leukemia: Focus on Clinical Practice. Mayo Clin Proc. 2016 Feb; 91(2):259-72.
(3) http://www.islh.org/web/consensus_rules.php
(4) Genevieve F et al. Smear microscopy revision: propositions by the GFHC. Feuillets de Biologie 2014; VOL LVI N° 317.
(5) Cornet E et al. Evaluation and optimization of the extended information process unit (E-IPU) validation module integrating the Sysmex flag systems and the recommendations of the French-speaking cellular hematology group (GFHC). Scand J Clin Lab Invest. 2016; 76(6):465.
(6) Schillinger F et al. A new approach for diagnosing chronic myelomonocytic leukemia using structural parameters of Sysmex XN^TM analyzers in routine laboratory practice. Scand J Clin Lab Invest. 2018 May; 78(3):159-164.