Calendário científico fevereiro 2023
Fagocitose de plaquetas dependente do EDTA devida a uma infeção subjacente
Que sinal de medição pode indicar uma ativação de neutrófilos (NEUT-RI)?
Fluorescência luminosa lateral (side fluorescence light, SFL)
Dispersão luminosa lateral (side-scattered light, SSC)
Altura do pico no histograma de plaquetas (PLT)
Dispersão luminosa frontal (forward-scattered light, FSC)
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Informação científica de suporte
Estratégias dos neutrófilos no contexto da resposta imunitária
Uma infeção bacteriana conduz a uma situação de inflamação no corpo humano e o sistema imunitário inato é ativado.
Na fase inicial da resposta imunitária inata os neutrófilos são ativados, proporcionando uma defesa de primeira linha não específica contra os agentes patogénicos. Para tal, são utilizadas duas estratégias diferentes [1]. Uma das estratégias é a secreção de citocinas e quimiocinas proinflamatórias, que atraem outros neutrófilos e ativam outras respostas do hospedeiro contra a infeção [2].
Para além disso, os neutrófilos removem os agentes patogénicos através da fagocitose e identificam os antigénios de forma a ativar a resposta imunitária adaptada [1]. Durante esta fase, os neutrófilos são altamente ativados, aumentando a sua granularidade e atividade metabólica. Este aumento da densidade da coloração e do número de grânulos presentes no neutrófilo é designado de “granulação tóxica”. Outro indicador da ativação neutrofílica é a presença de vacúolos citoplasmáticos, que ocorre aquando do aumento da atividade fagocitária [3]. Os neutrófilos ativados também apresentam um aumento da atividade metabólica a nível citoplasmático devido à produção de quimiocinas e citocinas.
Outro mecanismo observado nos neutrófilos ativados é a geração de armadilhas extracelulares de neutrófilos (NETs), as quais foram descritas como estruturas tipo teia compostas por ADN, histonas e grânulos, cujo objetivo é aprisionar e eliminar os agentes patogénicos [4].
Medição da granularidade e reatividade neutrofílica em analisadores hematológicos
Nos analisadores hematológicos XN-Series, o aumento da reatividade dos neutrófilos conduz a um aumento da intensidade da fluorescência (SFL) no canal de medição WDF, enquanto que o aumento da granularidade conduz a um aumento da intensidade da dispersão (SSC).
Os parâmetros de inflamação alargados (“Extended Inflammation Parameters”) NEUT-RI (intensidade da reatividade dos neutrófilos) e NEUT-GI (intensidade da granularidade dos neutrófilos) – que constituem parâmetros de diagnóstico – tornam estas alterações mensuráveis.
Alguns estudos demonstraram que o aumento dos parâmetros NEUT-RI e NEUT-GI está presente de forma específica em infeções bacterianas [5,6].
Comportamento e destino das plaquetas em certas patologias subjacentes
Em casos muito raros, a produção de anticorpos antiplaquetários pode ser desencadeada por patologias subjacentes, tais como infeções bacterianas ou doenças oncológicas [7]. Este tipo de anticorpos ocorre de forma natural em aproximadamente 0,1% da população geral e em até 0,21% dos doentes internados [8].
O anticoagulante EDTA tem efeito como agente quelante sobre as membranas plaquetárias. Ao remover os iões Ca2+ induz uma alteração conformacional, expondo os antigénios crípticos dos recetores GpIIbIIIa presentes nas membranas plaquetárias. Os autoanticorpos podem, assim, ligar-se aos antigénios expostos, os quais ativam vias que conduzem à aglutinação, satelização e fagocitose pelos neutrófilos e, mais raramente, monócitos [9–11].
Este processo, designado de “pseudotrombocitopenia dependente do EDTA” não é uma doença, mas antes um fenómeno que ocorre in vitro. No entanto, a sua identificação é crucial para evitar tratamentos e medicação desnecessários. Uma vez que a presença de pseudotrombocitopenia está frequentemente associada a doenças autoimunes ou infeções, deve ser, portanto, acompanhada de investigação de possíveis doenças subjacentes [9]. As pseudotrombocitopenias provocadas por citrato e heparina são extremamente raras [12].
Neste caso, a pseudotrombocitopenia dependente do EDTA foi provavelmente desencadeada por uma infeção por Klebsiella pneumoniae.
Interpretação de resultados
Um doente acorreu ao hospital com queixas de mal estar e febre, acompanhadas de vómitos e sintomas de infeção do trato urinário ou pielonefrite. Foi confirmada uma infeção por Klebsiella pneumoniae através de uma hemocultura posterior.
Os resultados do hemograma obtido com o analisador XN-Series foram normais para leucócitos e eritrócitos, com trombocitopenia ligeira. Foi observado um aumento no parâmetro inflamatório alargado NEUT-RI (NEUT-RI 65,0 FI; intervalo de referência 42,0–50,6 IF [13]). Foi também apresentado o aviso “PLT Clumps?” (agregados plaquetários).
A análise imagiológica digital do esfregaço sanguíneo obtido a partir da amostra de sangue em EDTA revelou uma forte ativação neutrofílica, bem como presença de satelização plaquetária e fagocitose plaquetária pelos neutrófilos e monócitos (ver Fig. 3). O esfregaço de outra amostra de sangue colhida 14 horas mais tarde ainda revelou satelização e fagocitose, bem como vacuolização e destruição neutrofílicas.
Foi colhida uma nova amostra de sangue utilizando citrato como anticoagulante que não revelou a presença de satelização nem de fagocitose.*
* A utilização de citrato como anticoagulante não é suportada pela Sysmex e poderá ter impacto sobre as necessidades de desempenho analítico a validar pelo utilizador.
Referências
[1] Wright HL et al. (2010): Neutrophil function in inflammation and inflammatory diseases. Rheumatology. 49(9): 1618–31.
[2] Guerra FE et al. (2017): Epic Immune Battles of History: Neutrophils vs. Staphylococcus aureus. Front. Cell. Infect. Microbiol. 7: 286
[3] Zonneveld R et al. (2016): Analyzing Neutrophil Morphology, Mechanics and Motility in Sepsis: Options and Challenges for Novel Bedside Technologies. Crit Care Med. 44: 218–28.
[4] Brinkmann V et al. (2004): Neutrophil extracellular traps kill bacteria. Science. 303: 1532–5.
[5] Henriot I et al. (2016): New parameters on the hematology analyzer XN-10 (Sysmex™) allow to distinguish childhood bacterial and viral infections. Int J Lab Hematol. 39(1): 14–20.
[6] Cornet E et al. (2015): ): Contribution of the new XN-1000 parameters NEUT-RI and NEUT-WY for managing patients with immature granulocytes. Int J Lab Hematol. 37(5): e123–6.
[7] Sousa SM et al. (2020): Pseudothrombocytopenia: a case of platelet satellitism and phagocytosis by neutrophils. Platelets. 31(4): 541–3.
[8] Bartels PC et al. (1997): Screening for EDTA dependent deviations in platelet counts and abnormalities in platelet distribution histograms in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest. 57(7): 629–36.
[9] Lippi G et al. (2012): EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: further insights and recommendations for prevention of a clinically threatening artifact. Clin Chem Lab Med. 50(8): 1281–5.
[10] Tan GC et al. (2016): Pseudothrombocytopenia due to Platelet Clumping: A Case Report and Brief Review of the Literature. Case Rep Hematol. 2016:3036476.
[11] Ravel R et al. (1974): Platelet Satellitosis and Phagocytosis by Leukocytes. Lab Med. 5(6): 41–2.
[12] Sahin C et al. (2014): EDTA-induced pseudothrombocytopenia in association with bladder cancer. BMJ Case Rep. Bcr-2014-205130.
[13] L van Pelt J et al. (2022): Reference intervals for Sysmex XN hematological parameters as assessed in the Dutch Lifelines cohort. Clin Chem Lab Med. 60(6): 907–20.
